대장암 수술 항암 치료
대장암은 최근 증가 추세에 있는 암의 일종이며, 그 치료법도 나날이 진화하고 있습니다.특히 내시경 치료의 진보는 눈부신 것이 있습니다.
대장암의 내시경 치료는 주로 조기암에 대해 이루어집니다.암의 심달도가 점막 고유층, 점막 하층에 머무는 것을 조기암이라고 정의하고 그 치료법도 암의 심달도에 따라 세 분류되어 있습니다.이 조기암에 대한 치료는 암의 조기 발견과 함께 대장암 사망률을 크게 낮추는 요인이 됩니다.
그러나 대장암의 치료는 내시경 치료뿐만 아니라 수술이나 화학 요법, 방사선 요법 등도 중요한 수단이 됩니다.대장암 치료는 환자의 상태와 암 진행도에 따라 최적의 치료법이 선택됩니다.예를 들어 진행암의 경우 수술이나 화학요법이 주로 이루어지고 내시경 치료는 보조적인 역할을 하는 경우가 많습니다.
대장암 내시경적 점막 절제술과 점막 하층 박리술의 역할
내시경 치료 중에서도 내시경적 점막 절제술(endoscopic mucosal resection: EMR)과 내시경적 점막 하층 박리술(endoscopic submucosal dissection: ESD)이 특히 주목받고 있습니다.
내시경적 점막 절제술(EMR)은 광기성 융기성 병변이나 평탄함요성 병변의 내시경적 치료를 용이하게 하는 것으로 일괄 절제가 가능한 크기는 2cm가 상한으로 되어 왔습니다.
그러나 최근에는 내시경적 점막하층박리술(ESD)이 보험수재 보급으로 큰 병변에서도 절제가 가능해져 크기 제한은 없어졌습니다.ESD는 점막하층에 생리식염수나 히알루론산 등의 약제를 주입한 후 전용 메스로 병변 주위 점막 절개하여 점막하층을 박리하여 병변을 제거하는 방법입니다.이를 통해 큰 병변에서도 일괄적으로 절제하는 것이 가능해져 보다 정확한 병리학적 진단이 가능해졌습니다.
점막하층 침윤암
대장암 치료에 대한 이해를 높이기 위해서는 우선 암의 깊이를 아는 것이 중요합니다.암의 깊이는 암이 얼마나 조직 내에 퍼져 있는지를 나타내는 것으로 대장암 치료법 선택에 큰 영향을 미칩니다.
대장암 중에서도 일정 이상의 깊이(점막근판을 넘어 점막하층에 침윤하고 있다)에 이르는 것을 점막하층침윤암(sm암)이라고 부릅니다.sm암은 전체적으로 약 10%의 림프절 전이 가능성이 있어 림프절 곽청을 동반한 장관 절제의 적응을 검토해야 합니다.
대장암 치료 가이드라인 의사용(2019)에 따르면 내시경적으로 병변을 절제하고 병리조직학적 검사 결과 sm 침윤도 1000μm(1mm) 이상, 맥관침습 양성, 조직형(저분화선암, 점액암, 인환세포암), 족출 중 하나의 인자가 있을 경우 추가로 수술을 고려한다고 되어 있습니다.
그러나 sm암이라도 sm 침윤도 1000μm(1mm) 미만으로 다른 위험인자가 없으면 신중한 경과관찰 하에 추가 절제를 하지 않아도 될 수 있습니다.
직장암과 관련해서는 추가 수술을 함으로써 인공항문이 되거나 항문을 남기더라도 항문 기능이 저하되어 삶의 질이 저하될 수 있기 때문에 일정 기준을 충족하는 환자에게는 임상연구로 수술 대신 항암제와 방사선치료를 병용하는 치료도 시행하고 있습니다.
대장암 수술
장관 절제와 림프절 곽청의 중요성
대장암의 치료는 병세에 따라 다양한 수단을 취할 수 있습니다.그 중 내시경적 제거에 적응하지 못하는 I기의 일부(고유근층 침윤암), III기 대장암에 대해서는 수술이 권장됩니다.또한 내시경적 절제 후 추가 절제를 고려하는 조직학적 적응 기준을 충족하는 대장암에도 수술이 검토됩니다.
수술에서는 종양이 점거하는 장관을 충분히 절제하는 것과 더불어 소속 림프절을 포함한 장간막을 충분히 제거하는 것(림프절 곽청)이 중요합니다.이는 암세포가 림프 경로를 통해 다른 부위로 퍼지는 것을 막기 위해서입니다.
특히 결장암과 직장암은 치료 방침이 다릅니다.직장암은 배변을 담당하는 항문과 근접해 있는 것이나 골반 내라는 해부학적 특이성이 있어(주변에 방광 전립선 자궁 질 등 다른 장기가 근접, 골반 내측방으로 흐르는 림프류가 존재) 치료 방침이 복잡해집니다.
결장암에서는 일본의 경우는 충분한 장관 절제와 림프절 곽청을 철저히 해 온 결과 2000년~2009년의 다른 병사를 포함한 5년 전체 생존율은 I기 99%, II기 91%, IIIa기 91%, IIIb기 78%(대장암 취급 규약 제7판)라는 결과를 얻을 수 있었습니다.
직장암 치료의 진보와 그 과제
대장암의 치료는 그 부위나 진행도에 따라 다른 접근이 요구됩니다.특히 직장암 치료에는 독특한 문제가 존재합니다.
직장암 치료의 첫 번째 문제는 배변을 담당하는 항문과의 근접성입니다. 과거에는 항문을 포함해 직장을 절제하고 인공 항문을 설치하는 수술이 주류였습니다.그러나 최근에는 암의 근치성을 추구하면서 항문 온존을 도모하는 수술(초저위 전방절제술, 내괄약근절제술: ISR)도 증가해 왔습니다.
두 번째 문제는 골반 안쪽으로 흐르는 림프류가 존재함으로써 암이 골반 측벽의 림프절로 전이되기 쉽다는 점입니다.이것은 수술 후 국소 재발의 원인이 되기 때문에 중요한 문제가 됩니다.구미에서는 첫 수술 전 골반에 방사선 조사를 실시함으로써 국소 재발률을 감소시키는 치료가 시도되고 있지만, 일본에서는 골반 측벽의 림프절을 수술로 절제하는 골반 내 림프절 곽청술이 시행되어 왔습니다.
대장암 4기 치료
대장암의 치료는 암의 진행도에 따라 달라집니다.특히 IV기 대장암에 대해서는 수술을 통한 병변 절제가 예후 개선에 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
특히 간이나 폐로의 전이가 보이는 경우 가능한 전이 부위 절제가 권장됩니다.여기서 중요한 것은 장기 절제 범위와 적출 후 생명을 유지하기 위한 잔존 기능의 균형입니다.또한 환자가 어디까지 정상적인 생활로 돌아갈 수 있을까 하는 체력도 고려해야 합니다.
동시성 간 전이에 대해서는 원전소와 전이를 모두 절제하고 육안으로 잔여물이 없는 경우 5년 전체 생존율은 일반적으로 20-50%로 보고되고 있습니다.
IV기 대장암에 대해서는 수술 전후 화학요법을 투여함으로써 치료성적을 개선하는 시도가 진행되고 있습니다.이러한 치료 전략은 대장암 치료에 있어 중요한 선택지가 되고 있으며 향후 임상 연구를 통해 더욱 진보가 기대됩니다.
대장암 방사선 치료
대장암 치료에서 방사선 치료는 특정 상황에서 중요한 역할을 합니다.대장암은 선암이 주를 이루며, 이에 대한 방사선의 효과는 일반적으로 낮은 것으로 알려져 있습니다.결장암에 대해서는 첫 치료에 방사선 치료가 적응되지는 않지만 직장암에 대해서는 다른 접근법이 취해집니다.
유럽과 미국에서는 첫 수술 전 골반 방사선 조사에 의해 직장암의 국소 재발률이 저하되고 있습니다.그러나 방사선 병용을 통한 생존율 개선은 제한적입니다.일본에서는 많은 시설에서 진행 직장암에 대해 확대 림프절 곽청이 시행되어 수술 전 방사선 치료 없이 치료 성적이 우수합니다.따라서 부작용 증가 위험을 고려할 때 수술 전 방사선 치료의 필요성은 낮다고 생각됩니다.
그러나 위험이 높은 병세의 환자에게는 방사선 치료의 유효성이 임상 연구에서 조사되고 있습니다.또한 대장암이 뼈나 뇌로 전이된 경우 증상을 억제하기 위해 방사선 치료가 이루어집니다.
수술 후 화학요법의 역할과 선택지
대장암 치료 – 수술 후 화학요법의 역할과 선택지
대장암 치료에 있어서 한 가지 중요한 요소가 수술 후 화학요법입니다.수술을 통해 치유절제가 가능한 경우에도 특히 3단계 및 재발률이 높은 2단계 대장암에서는 수술 후 재발예방을 목적으로 한 항암제 투여가 권장됩니다.
스테이지 I기, 및 재발률이 낮은 스테이지 II기 대장암에서는 원래 치유율이 높아 수술 후 항암제 치료를 실시해도 생존율에 차이가 비슷합니다.그러나 단계 III 이상의 대장암에 대해서는 화학 요법이 치료의 일부가 됩니다.
현재는 테가푸르 우라실(UFT)+로이코볼린(유젤)내의, 카페시타빈(제로다)내의, 또는 카페시타빈(제로다)내의+옥사리플라틴(엘플랫)점적정주요법[CAPOX요법]등의 선택지가 있습니다.이러한 치료는 재발 예방 효과와 부작용의 균형을 고려하여 선택됩니다.
통상 항암제 투여 기간은 수술 후 약 6개월간이지만 재발률이 높은 스테이지II와 재발률이 낮은 스테이지III에 대한 CAPOX 요법은 6개월에서 3개월로 단축해도 재발률이 변하지 않는 것으로 알려져 있습니다.따라서 부작용을 고려하여 3개월 투여가 권장됩니다.
아울러 스테이지 IV기 또는 재발 대장암으로 간 전이가 치유 절제된 경우 재발 예방을 목적으로 항암제 투여가 권장됩니다.폐 전이나 다른 장기의 치유 절제 후에도 간 전이에 준하여 항암제 투여가 선택지 중 하나가 됩니다.이러한 치료 전략은 대장암 치료가 개별 환자의 상태에 따라 최적화되는 한 예라고 할 수 있습니다.
대장암 혈관내 치료 가능성
대장암 치료에서 혈관 내 치료는 특정 상황에서 그 힘을 발휘합니다.구체적으로는 대장 원발에는 적용할 수 없지만 간 전이나 폐 전이 치료에는 충분한 효과를 나타냅니다.
혈관내 치료는 암세포가 집중된 부위에 직접 약제를 보내는 방법으로 전신 부작용을 억제하면서 암세포를 효과적으로 공격할 것으로 기대됩니다.대장암 치료에 있어서도 간 전이나 폐 전이가 일어난 경우 이 혈관 내 치료가 유용한 선택지가 될 수 있습니다.
일본아이치현 암센터 자료 번역 인용하였습니다.